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もっと知りたい フッ素の話 その42 鹿児島県の小学校で濃度調整違反でフッ素洗口を実施 抗議と申し入れ フッ素洗口はやめて!

2020年5月21日、鹿児島県の鹿屋市の小学校で、フッ素洗口を通常の4倍濃度で実施したとの情報がありました。新型コロナ感染拡大防止の観点から、日本フッ素研究会ほかは、文部科学大臣や北海道、滋賀県名張市などにフッ素洗口の中止申し入れをしてきました。日本口腔学会もフッ素洗口を見合わせるべきとの声明を出す中、濃度調整間違いで健康被害の可能性のある学校で集団フッ素洗口をおこなった鹿屋市(市長及び教育長)に対して、また鹿児島県に対して抗議と申し入れをしました。

 

2020年5月31日

鹿児島県知事殿 鹿屋市長殿 鹿屋市教育長殿

                     日本フッ素研究会代表 成田 憲一

                  フッ素問題全国連絡会 代表 大久保則夫

                  健康情報研究センター 代表 里見  宏

               薬害オンブズパースン会議仙台支部 加藤 純二

特定非営利活動法人コンシューマネット・ジャパン 理事長 古賀 真子

鹿屋市細山田小学校でのフッ素洗口濃度調整間違い事故についての抗議と申入れ

貴職におかれましては新型コロナの影響下のもと、日々ご多忙のことと拝察いたします。

表記の件に関して、以下の理由により、当該小学校及び市県下の集団フッ素洗口を実施している教育機関や幼稚園、保育園についてフッ素洗口を見合わせること、将来的にもフッ素洗口を行わないよう指導することを求めます。

                   記

 はじめに

今回の細山田小学校の事件は以下の理由で学校保健行政に与える影響は大きいと思います。

1 従来から学校での集団フッ素洗口には問題があり、事故も指摘されていること。
2 さらにコロナの影響下、厚労省事務連絡(2020年4月14日)による集団で実施する健診や保健指導の延期や口腔衛生学会の声明(2020年4月20日)でフッ素洗口の中断要請が出ていることに反すること(添付1.2)。以下フッ素洗口自体の問題点も含め、対処に関する提言をします。

2 フッ素の急性中毒量からみて洗口事故は不可避です

厚労省や口腔衛生学会の見解(体重1kg当たり2~5mg)の1/10以下でも急性中毒症状が出現することを考慮すべきです(添付3)。

今回の事故は洗口剤の一包1.8gから7.2gに変更されたにも拘わらず従来と同じ水分量で希釈したため4倍の洗口濃度液になったこと。通常900ppmの洗口液10ccが3600ppmになったことであり、それにより2人の児童が急性中毒症状を呈したことに起因します。

週1回法は900ppmであり、通常それ以上の濃度は洗口に使用しないことになっています。

一度口に含んだ洗口液は全量の見込むことを想定する必要があり、今回の事故も決して想定されないことではありませんでした。

学校長の謝罪文(添付4)に「今回の誤った洗口液の濃度は通常の4倍のもので,洗口時にすべて飲み込んでも健康被害等の心配はないとされる量とあります中毒事故の小学5年生(11歳)の平均体重は34.33kgで、仮に全量を飲み込んだ場合は、体重当たりにすると(36mg/34.3kg)約1.0mgになります。これはWHOの水道工学部門の発表した体重1kgあたり1mgの急性中毒量より多いものです。また飲み込み量を30%としても0.32mg

となり新潟大学での実習中の事故(0.3mg)より多くなります。

これらの危険性は日弁連の「集団フッ素洗口・塗布の中止を求める意見書」20111/21など多くの組織、団体によりこれまで繰り返し指摘されてきたことです。

 責任の所在と再発の防止をすべきです。:教職員、養護教員は誤政策の被害者であり

事故の責任はありません。

1 今回の事故の責任は市長、教育委員会、学校長、学校歯科医師であり調剤を担当せざるを得ない教職員ではありません。 

責任者を別途傷害罪で告発することも視野に入れています。

薬剤の濃度調整は医師、歯科医師や薬剤師以外の者が実施すると医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性に関する法律(旧薬事法)違反になります。

また調剤業務のあり方、厚労省医薬生活衛生局総務課(薬 生 総 発 0402 第1号

平成31年4月2日)の3には「薬剤師以外の者が軟膏剤、水剤、散剤等の医薬品を直接計量、混合する行為は、たとえ薬剤師による途中の確認行為があったとしても、薬剤師法第 19 条に違反すること」とあります(添付5)。

当然教職員が実施すれば法違反になりますが、指示書の発行により上記以外の者が調剤することを可能としています。本来できない事を強制されているのであり、職務命令としては実質上拒否できないのが実態です。事故や問題があれば全て現場の実施者に責任を負わせるというシステムに問題があります。今回の事故も学校歯科医や助言者が洗口剤の水分量に注意するよう助言すれば防げたことです。

4 今回の事故を教訓として集団フッ素洗口をみなおすべきです


鹿屋市の小学校校長のお詫び文

令和2年5月22日

保護者の皆様

                        鹿屋市立細山田小学校

                          校長   略

 

フッ化物洗口における洗口液濃度の誤りについて(お詫び)

 

昨日,フッ化物洗口を実施しましたが,誤って通常用いるよりも高い濃度の洗口液を使用しました。洗口液は、水と区別するためシナモンで味付けしてあり,口に含んだ時点で味の変化に気づいた児童から担任に申し出がありましたので,吐き出させ,すべてのフッ化物洗口を中断いたしました。

中断後は,各担任の指示で児童に水でうがいをさせ,体調の確認等を行いました。洗口液を飲み込んだ児童は,一人もいませんでしたが,うがいの後,気分が良くないと申し出た児童2名については,マニュアルに基づき経過を観察しました。その後は特に異常は確認されず,本日も元気に登校しております。ご迷惑をおかけしましたが,今後は,引き続き体調を確認し,適切に対応いたします。他の児童につきましても学校で,体調について確認をしておりますが,御家庭において昨日から体調不良が続くなどの状態がありましたら,学校へ御相談ください。

なお,今回の誤った洗口液の濃度は,通常の4倍のもので,洗口時にすべて飲み込んでも健康被害等の心配はないとされる量でしたが,今回のことを機会に,フッ化物洗口の手順等について全職員で再度確認し,今まで以上に細心の注意を払ってまいります。

今回私どもの不注意により児童や保護者の皆様に多大な御心配をおかけし,誠に申し訳ありませんでした。


日本口腔衛生学会見解

    コロナフッ素洗口 口腔衛生学会2020 0420のサムネイル      

口腔衛生学会フッ素洗口中断声明のサムネイル


 

 

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