コロナ対応を考える　その13 過度な自粛を検査でやめる方法〜中間整理にかえて

コロナ対応シリーズとコロナの記事を合わせて、今回は17回目となりました。そろそろ緊急事態宣言が解除される中、自粛により本当に感染リスクはないのか、「新しい生活様式」に合理性があるのか、医療崩壊はもう起きることはないのかなど、心配されている方も多いのではないかと思います。過度な自粛をどう考えるか、これまでわかってきたことを簡単に整理しながら、検査について考えてみます。

新型コロナウイルス（Covid-19）が世界的に感染拡大し、各国での対応も模索状態に陥っています。感染拡大の封じ込めに成功した国でも新たなクラスターが発生したり、そもそもの感染源についても諸説入り乱れています。

新型コロナの、人から人への感染が確認されたのが、2020年1月18日、中国で最初の死者1名が報告されたのが、2月3日です。この間の情報公開についても諸説ありますが、武漢で感染爆発が起こる1月21日ごろまでは、世界的にそれほどの危機感も持たれず、対応もなされませんでした。とりわけ、 SARSやMARSで被害が少なかった日本では、クルーズ船での初期対応にみられるようにその後の感染拡大への予防が不備であったと批判されるものでした。その後EUや米国、ロシア、南米、インドでの感染拡大状況が次々と報道され、世界中が文字通りパニック状態になりました。現在、新型コロナのウイルス分析が進み、ソーシャルディスタンスや消毒、マスクや手洗い、医療崩壊を防ぐための人的物的資源確保など、基本的な感染症対策へのコンセンサスが得られ実践されています。最終的に全世界でどれくらいの期間流行が続き、ひとが感染し、重篤化し、死者がどれくらいになるかは予測できません。

日本でも5月21日現在、ようやく1都3県以外の緊急事態宣言の解除が言われ始めていますが。これは、流行終息のめどがついたからではなく、経済を動かすための政策判断です。しかし、海外の事例から、一旦収束したとされていた韓国でのナイトクラブでのクラスター発生や、経済のために自然感染を重視したブラジルでの感染拡大、スウェーデン方式での集団免疫獲得方式にも疑問が呈され、いったんパンデミックを起こしたウイルスの終息の難しさを露呈しています。日本式の緊急事態宣言による「自粛」政策も限界となっていますが、より感染者や死者数の多い、EUや米国ではロックダウンを解除し慎重にと言いながら通常生活への回帰が試みられています。今後、いかに集団免疫を獲得し、慎重に感染拡大を防ぎながら社会機能を回復するかを考えるために、この3ヶ月を振り返り、今後実践的にどうすべきかについて、検査とワクチンの問題を中心に考えてみたいと思います。

日本の感染状況と死者数

日本での、全国での新規感染者数は4月12日の１日714人をピークに、5月5日には174人まで減少、ここ2週間は100人をきり、1週間では50人をほぼ切っています。これまでに新型コロナウイルスに関連した感染症の感染者は17,108例、死亡者は797名、国内で退院又は療養解除となった人は12,935名となりました。

人口10万人あたりの感染者数が直近1週間で0.5人以下となり、回復者も増加していることから、日本では少なくとも第一波の感染拡大の脅威と医療崩壊の危機は無くなったと言えます。マスコミでは相変わらず、自粛要請が続いていますが、慎重な対応は必要ですが、科学的根拠や疫学的状況の分析なく、脅威を煽り行動制限すべき時期は過ぎたと考えるべきです。今後は、インフルエンザ同様、数年かけて普通の季節性のコロナウイルスに変異し、人とコロナウイルスとの間には共生関係ができると思われますが、目下の課題は欧米同様、感染拡大を起こさないで、適切な自粛解除を行い、経済回復のために社会をどう再起動させるかという段階に入ったと言えます。今回の新型コロナに限らず、感染症対策とりわけ、日本の実情に応じた正しい感染症対策への知識により、いのちと健康守り、より良い日常の生活、経済活動を取り戻すことです。コロナによって変容を迫られることもありますが、これ乗じた過剰な権利制限、人権侵害行為が行われないようにするのはどうすれば良いでしょうか。第二波への対応も迫られる中、今後どうすべきかを考える前に、まず、これまでの政府対応の反省すべき点について振り返ってみましょう。

日本政府の対応

今回のコロナウイルスに関する、政府の対策については以下のような問題点が指摘されています。

1）ダイヤモンドモンドプリンセス号では、あたかもウイルス培養のように乗客の2割の619人に感染させ、下船した検査陰性や検査もれの人を公共交通などで帰し、多くの市民に接触した後に発病させました。

2）当初、PCR検査を保険適応して、いつでも実施可能かのように発表しました。しかし、検査をできる基準が大変厳しいため必要な検査ができませんでした。この病気の患者との接触者の検査は、相当な症状がなければされていません。クルーズ船での感染者の症状が半数だった事実から無症状・軽症者からの感染もあったはずですが、追跡調査できす、感染拡大を引き起こしました。

3）休校が、「専門家」の判断ではなく安倍首相の独断で強行されました。児童の感染者はたった数人、学童での集団感染の事実はありません。中国での調査で19歳以下の患者はわずか2%、子どもから大人への感染はほぼなかったのにです。インフルエンザでさえも学童の患者がいない場合の休校の効果は不明とされています。今回の休校措置は、ネグレクトや教育格差、就業制限も引き起こし、子どもをはじめ社会への多大な悪影響を与えました。

4）「薬剤開発」でのひどい非科学性を露呈しています。研究している薬は色々挙げられていますが、日本単独の研究は「使った」「治った」「効いた」のいい加減なものです。催奇性の問題からお蔵入りだった抗インフルエンザ「アビガン」の中国での研究なども、さらなる批判的吟味が必要ですが、鶴の一声で新型コロナへの適用が決められ用としています。（以上、1）〜4）医療問題研究会記事より）

5）そもそも、指定感染症にしたことが、正しかったかはすでに専門家の間でも問題点とされています。感染症法（感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律）で、新型コロナは指定感染症として定められました。指定感染症になると、診断した医師が保健所に届け出る義務が生じます。それを受けて、都道府県知事及び保健所設置市長等は「積極的疫学調査」として、感染症が疑われる患者又は確定患者の、行動歴の把握、接触者の追跡調査などをしなければなりません。（「濃厚接触者」、「クラスター対策」）その他、ＰＣＲ検査や就業制限、隔離入院などを勧告し、従わなければ強制的に行わせることになります。入院先は感染症指定医療機関に限られます。ここに軽症や無症状の人まで隔離入院させることは、重症者や他の病気で入院が必要な人の治療体制を圧迫し医療崩壊を引き起こすとされます。

医療崩壊とPCR検査

これまでの対応に中で一番疑問があるのは、なぜ日本がPCR検査を渋っていたのかということです。指定感染症としての対応をしないで、なるべく自宅（ホテル等）に留まらせて医療崩壊を防ぐためだったのではないかと思われます。また、指定感染症にしたことで、ただでさえ機能が縮小されていた保健所に検査や相談の過重な負担をかけ、感染者の初期対応が医療崩壊ならぬ医療拒否に近い状態を生じさせたのではないかと思われます。検査権限を当初医師に限っていた点、保健所が地域医療とりわけ公衆衛生の担い手としての役割を縮小され、薬やワクチンに頼る予防医療が跋扈している点を深く反省・改良すべきだと思います。対面診療現場が限定され、遠隔診療への推進が図られるのは良いことですが、一般のクリニック等が経営圧迫されるほど患者が減っているという事実は過剰診療や保険診療のあり方も見直す時期が来ているということだと思います。

ところで、第一波では、PCR検査の陽性者数に基づき、流行状態が推定されました。ところが、感染者の多くは軽症あるいは無症状で、PCR検査を受けることなく自然に治癒した方も少なくないようです。しかし、回復するのに時間がかかったり、感染者が見落とされ初期に取られるべき対応がされず重篤な症状に苦しんだり中にはなくなった方も少なからずいるのではないかと思われます。このことは、日本が死亡者（率）が他国に比べて少なかったとしても、国民の切望する検査体制に不備があったわけですから感染症対策として今後問題とされるべきです。

社会への影響について

コロナではなく経済封鎖で死ぬということが言われています。再感染や第二波、第三波の恐怖が煽られる中、感染症対策だけでなく経済対策、福祉対策にまでこれまでの社会の歪みが炙り出されています。加重労働、貧困、DV、教育格差、はては休校措置の解除もされていない中での9月での始業年度開始問題など、様々な論点が錯綜し、感染対策への「新しい生活様式」に戸惑いながら、多くの人はなにをどうしていけば良いのか、社会全体がどの情報を信頼し、どう行動すべきなのかがわからないまま、自粛生活を強いられています。コロナの実態がわからない混乱の中で、医療資源が不足し、マスクや消毒剤の不足と高騰、アベのマスクはいまだに全戸配布されない中、一律給付金や各種給付金等もマイナンバーが機能していないこと、事業持続給付金申請手続きが複雑すぎることなど、自治体の対応限界があり、政府への政策への不信感は日毎に高まっています。世界的にも、特にBEACH、すなわち、booking 予約関entertainment エンタメ業界、air 航空業界、casino cruise カジノ、クルーズ、hotel 宿泊業界は、世界全体の企業を合わせると時価総額がすでに40兆円以上落ちていると言う統計もありますが、BEACH以外にも飲食業、外国語学校、ブライダル関連、タクシー、従来の学習塾、マッサージ、エステ、学校給食、店舗での洋服、書籍販売などが、かなり厳しい状態に置かれており、一日も早い自粛の解除が求められています。

では自粛を解除するのに必要なものは何でしょう。政府だけでなく自治体でも基準や工程表などの議論がされています。感染拡大を防ぎ社会生活を取り戻すために必要なことは、検査体制の充実にとどまらず、検査の意義を理解した上での適正な適用です。

検査をどう考える

一口に検査と言っても、何のためにどのような検査が必要で、検査結果をどう治療や対策に活かすかが明確にされているとはいえません。検査には抗体検査・抗原検査・PCR検査があります。これらをどう使い分けるかですが、「今感染しているかどうかを知る」ためにはPCR検査と抗原検査、「過去に感染していたかどうかを知るためには」抗体検査が有益です。コロナウイルスの人への感染のメカニズムと抗体のでき方についてはここでは省略しますが、今感染しているのを見るのはPCR検査が一番確実です。PCR検査はウイルスの遺伝子の一部分を測定しますから、発症してウイルスが増えている状態で検査を行えば陽性となります。だいたい鼻咽頭のPCR検査は3週間くらいまで陽性になり続けます。発症してからしばらくはPCR検査が陽性になりやすく、2週以降はIgM/IgGが陽性になりやすくなります。検体から直接のPCR法による 病原体の遺伝子の検出するので精度が高い代わりに時間がかかり高額となります。

これに対して、抗原検査は人間のウイルスに対する免疫反応の一つである抗原抗体反応を利用して、ウイルスのタンパク質である抗原を検出するものです。抗原検査とは、このウイルスのタンパク質である抗原を検出するものです。 精度に疑問の声もありますが、 2020年5月13日に抗原検査が承認され、医療機関での使用が開始されています。抗原検査キットの添付文書には2つの検討結果が記載されていますが、どちらも感度は低く、特異度は高いという結果です。つまり「本当の感染者を見逃してしまうことはあるが、陽性と出た場合の結果は信用できる」ということです。いずれにしても「抗原検査が陰性であっても新型コロナを否定はできない」ものの「抗原検査が陽性であれば新型コロナと診断できる」と考えられるので、救急搬送や他の病気で受診した人の感染確認対応が必要なときには効力を発揮します。

抗原検査、抗体検査、PCRなど様々な検査の情報がニュースで流れています。日本は海外主要国と比較してPCR検査数が少ないため、感染者数を正確に比較するのは難しいとされていますが、死者数に関していえば、5月半ばの時点で700人超。アメリカの8万人超、英国の3万人超と比べると文字通りケタ違いに少ないのであり、米国方式等に追従する必要はありません。しかし、院内感染や介護施設等での感染確認には、PCR検査が必要です。一般の元気な人が感染を恐れてPCR検査をどうしてもしなければならない時期は過ぎたと言えます。

自粛解除と経済回復と抗体検査

ウイルスに対する抗体（ウイルスに反応して毒素を中和する物質）を持っているかを調べるのが「抗体検査」です。厚労省は6月から、東京・大阪・宮城の3カ所で1万人規模の大規模な検査を開始すると発表しましたが、抗体検査は、ワクチンや治療薬の開発よりはるかに早く、コストも安くできます。感染が広まっていない状況で抗体検査をやっても意味はないですが、現在の東京や大阪であれば、社会がウイルスに対してどれだけ強くなっているかを見る指標の一つにもなり感染対策も的確性を増します。PCR検査などで確定診断された患者以外に、診断されていない（主に無症状～軽症の）症例がどれくらいあるのかを把握する上では長期間陽性が続く抗体検査が適しています。例えば、抗体検査で、0.6％が陽性であったとすると、東京都の人口927万人のうち0.6％である55620人が新型コロナに感染していたということになり、実際に都内で診断されているよりも約10倍の感染者がいるということになります。抗体検査は個人個人の診断というよりも、感染症の全体像を把握し、公衆衛生上の対策に役立てることができますから疫学調査とセットで行うことが必要です。

また、抗体検査は院内感染対策にも活用できます。今の日本は市中の感染爆発よりも、院内感染による医療崩壊のほうが心配な状況で、ベッドや医療機器が足りていても、医療関係者の数が足りなくなってしまう恐れが出てきているのです。そういう大変な現場で頑張っている医師や看護師の抗体の有無がわかれば、抗体を持っている人だけに現場に入ってもらうこともできる。現段階でも、医療従事者はかなりの方が感染している可能性があるのです。

これにより診断までの時間は短縮化されるというメリットがありますが、診断までに二度の検査が必要になる事例が出てきます。この辺りは、抗原検査の精度改善やPCR検査の時間短縮などで今後改善されていくと考えられます。いずれの検査も「正しいタイミングで使うこと」と「正しく結果を解釈できること」が大事。検査は万能ではありませんので、それぞれの使い所、長所、短所を理解し、検査の限界を知った上で上手く使い分けることが重要です。

コロナと治療薬・ワクチン

コロナは、普通の風邪を起こすコロナウイルス、重症急性呼吸器症候群を起こすSARSウイルス、中東呼吸器症候群を起こすMERS、そして今回の新型コロナウイルスの4種類に分けられます。コンシューマネット・ジャパンでは、コロナ問題について、2月の段階から情報収集に努め、Webで情報提供をしてきました。その中で、一番参考になるのは、インフルエンザ対策であると考えるに至りました。

テレビで何度も「コロナのワクチンができるまで」みんなでがんばろう、自粛しようとか、ワクチンさえできれば全て解決する」ような論調が一部にあります。ワクチンができれば感染拡大が治る（ワクチンができる前に感染拡大は終わりそうに思いますが）というのは幻想です。

日本では毎年９万〜10万人以上が肺炎で死亡します。（肺炎死亡にはインフルエンザ、インフルエンザ菌、誤嚥性肺炎があります）。うちインフルエンザの死亡は毎年2,150人（ここ５年の平均）と言われています。今回の新型コロナではPCR検査での陽性率で判断していますが、そのPCR検査の少なさを指摘する声があるとしても、インフルエンザ死亡の平均は今のところコロナの2.7倍も多いのです。中国の報告を見ると、新型コロナはSARS、MARSより死亡率は一桁低く、インフルエンザより2桁高いとされています。高齢者や合併症のある方の死亡が高いのは共通です。

日本では、インフルエンザはほぼ毎年流行しますが、流行時には超過死亡としてカウントされます。今後はコロナもそうなるかもしれません。インフルエンザワクチンを国民の半数以上にしてもインフルエンザの流行がなくならないように、新型コロナにもワクチンができたらこの感染拡大が止まるという根拠はありません。今は、決め手となる治療薬もワクチンもない状態なので、ワクチンに期待を寄せられ、インフルエンザワクチンがあることが希望のように言われますが、同様の風邪の一種である、インフルエンザも、コロナウイルスと同じRNAウイルスで社会防衛できないワクチンを個人の重症化予防のためとして定期接種2類型として高齢者を中心に肺炎球菌ワクチンと一緒に接種が進められているのです。

感染症対策として、予防接種の副作用被害救済問題に取り組んできた立場から、最初に思い起こされるのは、2009年の新型インフルエンザ騒動とその後の子宮頸がんワクチン禍です。2009年の新型インフルエンザ(2009H1N1pdm)を利用して、無用有害のタミフルなどの備蓄や大量使用が世界的に行われたことを思い起こしていただきたいです。タミフルを買い占め、新型インフルエンザワクチンを買い占め、結果的には大量のワクチンが余って、それをメーカーに引き取らせ、その替わりに国内での治験をせずに子宮頸がんワクチンなどを導入したのです。

ワクチンだけでなく、日本は、抗インフルエンザ薬として、タミフル、リレンザに加え、イナビルやゾフルーザ、アビガンなど「抗インフルエンザ薬」の世界最悪の使用国になっています。今回、治療薬としてレムデシブルやアビガンの承認が昨年改正された法律のもとで認可され、認可されようとしています。現場での治療にあたりあらゆる可能性を追求すること、そのための有効な処方薬選択できることは重要です。しかし添付文書を読むと決め手となる効果も安全性についての知見もまだまだ不足しています。

2011年3月の東日本大震災と福島原発事故の恐怖と混乱の中、2012年4月に人権をはく奪する緊急事態を盛り込んだ「インフルエンザ特措法」が成立しました。今回は、コロナ特措法を利用し「緊急事態」から憲法改悪に突き進むことも考えられます。今国会ではコロナ対応に紛れて、国民から反対の多い検察庁法や種子法の改正が見送られそうですが代わりに国民投票法改正でより憲法改正を容易にしようと目論まれています。

自粛が続くことで、私たちのストレスも限界に達しています。すでに十分な新しい生活様式を実践しつつあります。感染リスクを科学的に分析し検査を有効に活用して1日も早く通常の生活に戻るようにしていきましょう。

人類の歴史は感染症との戦いの歴史でした。とよく言われます。正確には「感染症との戦いと共存」の歴史だったというべきでしょう。人間が自然界の一員である限り、ウイルスや細菌は必ず存在し、撲滅することはできないのです。歴史的に共存にいたる過程については諸説あります。長い歴史の中で学んできたように、ウイルス感染に対しては人的被害を最小化しつつウイルスと共存するしかないのです。「ウイルスを取り込み社会全体が免疫を持つことしかない」、その視点が一番重要で、薬やワクチンで感染症を克服できるものではないということを今回の新型コロナでは改めて学び直すべきです。抗ウイルス薬が理想の特効薬のように話題になります。ワクチンや抗ウイルス薬が必要な場面は多くあります。しかし、感染拡大を防ぐ必要がなくなってからも不要な多くの副作用を伴うことがすでに分かっている薬を使うことがないように、監視していくことも重要だと思います。　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（古賀　真子）