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コロナ対応を知るシリーズ その3 世界的な文献はどこまで分析をすすめているのか?

2020年3月12日、ついにWHOはパンデミック宣言をだしました。衆議院では新型インフルエンザ改正特別措置法が可決されました。学校の休校にはじまり各種イベントの中止や延期。インバウンドへの打撃、株の大幅な下落と経済界も消費者個人の心理も冷え込みつつあります。感染者の数が日々増加しているとの報道がワイドショー的に喧伝されていますが、インフルエンザ同様、感染しても重症化を防ぐ手だてがあれば、いたずら恐れる必要はないはずです。いったんウイルスが拡散して感染者が増えれば終息に時間がかかるのはやむをえないことです。見えない敵の実態を「見える化する」のがマスコミの責任のはずですが、感染数の増加と死亡者数の強調におわり、そもそもの感染の経路や経過、いったん陽性になったり入院した人の回復の様子などが報道されないことで、ますます社会不安が広がっています。

2020年3月4日にご紹介した柳元和医師のグループは、SARSやMARSのこれまでの研究を踏まえて、新型コロナの病状等についての分析をすすめています。世界的な医学文献とされるJAMA(The Journal of the American Medical Association、略称:JAMA、「米国医師会雑誌」とも呼ばれる)や、N Engl J Med(The New England Journal of Medicine、略称:N Engl J Med または NEJM、マサチューセッツ内科外科学会によって発行される、英語で書かれた査読制の医学雑誌)、からの抜粋をお知らせいただきましたのでご紹介します。正確な分析等は追ってお知らせいただけると思います。海外では研究が公開されていることが日本とは異なる点です。不十分ながら、対策につながると思われるものを以下に示ししてみたいと思います。消費者にとって知っているべきことはなにか。すでに言われていることの繰り返しですが、端的にいえば、清潔さと医療資源の適切な配分、不顕性感染者が感染を広げることを防ぐことが大切な対策のようです。(下線は筆者)

その1 ていねいな定期的清掃で陰性の結果が

患者Aの部屋は定期的な清掃の後、病気の4日目と10日目に採取されましたが、患者はまだ症状を示していました。すべてのサンプルは陰性でした。

患者Bは病気の8日目に症状を示し、11日目に無症状でした。定期的な清掃の2日後に採取したサンプルは陰性でした。

定期的な清掃の前にサンプルが収集された患者Cは、室の15サイトのうち13(87%)(排気ファンを含む)とトイレの5サイトのうち3(60%)(便器、洗面台、ドアハンドル)で陽性の結果が得られました。控え室と廊下のサンプルは陰性でした。患者Cは、肺炎を伴わない上気道病変があり、下痢はないにもかかわらずRT-PCRで2つの便サンプルでSARS-CoV-2陽性でした。患者Cのウイルス排出量は多く、患者AおよびBの31.31および35.33と比較して、鼻咽頭サンプルのサイクルしきい値は25.69でした。(JAMA. 2020 Mar 4. doi: 10.1001/jama.2020.3227)

その2 武漢での臨床的特徴~同じ病棟や患者集団から感染

重要性   2019年12月、中国の武漢で新規コロナウイルス(2019-nCoV)感染肺炎(NCIP)が発生しました。症例数は急速に増加していますが、罹患患者の臨床的特徴に関する情報は限られています。

目的   NCIPの疫学的および臨床的特徴を説明します。

設計、設定、および参加者  2020年1月1日から1月28日まで、中国武漢にある武漢大学中南病院でNCIPが確認された138人の連続入院患者の回顧的単一施設症例シリーズ。フォローアップの最終日は2020年2月3日でした。

曝露  記録で確認されたNCIP。

主な結果と対策  疫学、人口統計、臨床、実験室、放射線、および治療のデータを収集して分析しました。重症患者と非重症患者の結果を比較しました。同じ病棟の医療専門家や入院患者の集団が感染した。(JAMA. Published online February 7, 2020. doi:10.1001/jama.2020.1585)

その3 武漢では濃厚接触感染

患者の年齢の中央値は47歳でした。患者の41.9%は女性でした。 主要な複合エンドポイントは67人の患者(6.1%)で発生し、その中にはICUに入院した5.0%、侵襲的人工換気を受けた2.3%、死亡した1.4%が含まれた。 野生動物と直接接触したことがある患者はわずか1.9%でした。武漢の非居住者のうち、72.3%が武漢の居住者と連絡を取り、そのうち31.3%が市内を訪れたことがあります。 最も一般的な症状は発熱(入院時43.8%、入院時88.7%)および咳でした(67.8%)。下痢はまれでした(3.8%)。 潜伏期間の中央値は4日間でした(四分位範囲、27)。入院時、すりガラス状の不透瞭像は胸部コンピューター断層撮影(CT)で最も一般的な放射線学的所見でした(56.4%)。非重篤な疾患を有する877人中157人(17.9%)および重度の疾患を有する1735人(2.9%)の患者でX線またはCTの異常は検出されませんでした。 入院時に患者の83.2%にリンパ球減少症が見られました。(N Engl J Med. 2020 Feb 28. doi: 10.1056/NEJMoa2002032.)

その4 中国渡航歴者の例

2020年1月19日に咳と発熱でクリニック受診。一般の検査で病原体を特定できず。中国の渡航歴があり2019-nCoVをチェック、確定診断に至る。

入院時に乾性咳嗽と嘔気、嘔吐を訴えた。入院第2病日に軟便と腹部不快を訴えた。

後のrRT-PCRで便中と鼻咽頭、口腔咽頭検体の全てから2019-nCoVが検出された。

白血球減少、CK上昇、ALP上昇、ALT上昇、LDH上昇、を認めた。(N Engl J Med. 2020;382(10):929-936)

その5 2019-nCoVは中国東部の舟山のコウモリ由来?SARS、MERSとは遺伝的に別もの

9人の患者から得られた2019-nCoVの10個のゲノム配列は非常に類似しており、99.98%以上の配列同一性を示しました。 特に、2019-nCoVは、2018年に中国東部の舟山で収集された2つのコウモリ由来の重症急性呼吸器症候群(SARS)様コロナウイルス、bat-SL-CoVZC45およびbat-SL-CoVZXC21と密接に関連していました(88%の同一性)。

しかし、SARS-CoV(約79%)およびMERS-CoV(約50%)からは、もっと離れていました。

系統解析により、2019-nCoVはBetacoronavirus属のSarbecovirus亜属に属し、bat-SL-CoVZC45およびbat-SL-CoVZXC21に最も近縁の比較的長い分岐長を持ち、SARS-CoVとは遺伝的に異なることが明らかになりました。 特に、相同性モデリングにより、2019-nCoVはいくつかの重要な残基のアミノ酸変異にもかかわらず、SARS-CoVと類似の受容体結合ドメイン構造を持つことが明らかになりました。(Lancet 395(10224):565-574, 2020.)

その6 ウイルスIgMおよびIgG血清学的検査を使用た感染確認を推奨

2019-nCoV診断に使用される口腔スワブでのウイルスRNA検出の現在の戦略は完全ではないことを示しています。ウイルスは、口腔スワブ検出陰性の場合にも、患者の肛門スワブまたは血液に存在する場合があります。 SARS-CoVおよびMERS-CoV感染患者では、感染の後期に腸管感染が観察されました。ただし、2019-nCoVに感染した患者は、病気の初期または後期の段階で腸内にウイルスを保有する場合があります。また、ウイルス血症の血液を持つ患者のいずれもスワブ陽性でなかったことに注目する価値があります。これらの患者は、通常のサーベイランスにより2019-nCoV陰性と考えられ、したがって他の人々に脅威を与えます。対照的に、我々はほぼすべての患者でウイルス抗体を発見し、2019-nCoV疫学では血清学を考慮する必要があることを示しています。早期感染時の経口陽性から後期感染時の肛門スワブ陽性へのシフトの可能性が観察されます。この観察は、口腔スワブ陰性の患者のみを退院させることはできないことを示唆しており、患者は依然として口腔糞便経路でウイルスを拡散する可能性がある。とりわけ、口腔スワブ検出からの信頼できない結果を考慮して、ウイルスIgMおよびIgG血清学的検査を使用して感染を確認することを強くお勧めします。

要約すると、2019-nCoVは複数のルートを介して伝染する可能性があるという警告を提供します。ウイルスキャリアを確実に確認するには、分子検査と血清検査の両方が必要です。(Emerg Microbes Infect. 2020;9(1):386-389.)

その7 回復した患者の一部はウイルスキャリアで他者に感染させる

退院または検疫の中止後、患者は自宅で検疫プロトコルを5日間継続するように求められました。 RT-PCRテストは5〜13日後に繰り返され、すべて陽性でした。すべての患者は、次の4〜5日間に3回のRT-PCRテストを繰り返し、すべて陽性でした。別のメーカーのキットを使用して追加のRT-PCRテストを実施しましたが、結果はすべての患者で陽性でした。患者は臨床医の検査により無症状であり続け、胸部CT所見は以前の画像からの変化を示さなかった。呼吸器症状のある人との接触は報告されていません。家族は感染していません。

中国で退院または検疫の中止の基準を満たしたCOVID-19の4人の患者(臨床症状と放射線学的異常の欠如、およびRT-PCR検査結果2件の陰性)は、5〜13日後にRT-PCR検査結果が陽性でした。これらの発見は、回復した患者の少なくとも一部がまだウイルスキャリアである可能性を示唆しています。

家族は感染していませんが、報告された患者はすべて医療専門家であり、検疫中は特別な注意を払っていました。退院または検疫の中止および継続的な患者管理の現在の基準を再評価する必要があります(JAMA. 2020 Feb 27. doi: 10.1001/jama.2020.2783.)

その8 患者のウイルス核酸放出パターンはインフルエンザ患者似

17人の症候性患者から得られた鼻腔および咽頭スワブのウイルス量を、症状の発症日との関連で分析しました。より高いウイルス量(Ct値に反比例)が症状の発症直後に検出され、喉よりも鼻でより高いウイルス量が検出されました。私たちの分析は、SARS-CoV-2に感染した患者のウイルス核酸放出パターンはインフルエンザ患者に似ており、SARS-CoVに感染した患者で見られるものとは異なるように見えることを示唆しています。無症候性の患者で検出されたウイルス量は、症候性の患者のウイルス量と類似しており、無症候性または最小限の症候性の患者の伝播の可能性を示唆しています。これらの発見は、感染の過程の初期に伝播が発生する可能性があるという報告と一致しており、症例の検出と隔離にはSARS-CoVの制御に必要な戦略とは異なる戦略が必要な場合があることを示唆しています。(N Engl J Med. 2020 Feb 19. doi: 10.1056/NEJMc2001737)

緊急事態宣言の発令以前にウイルスの実態解明と感染経路の遮断のための適切な行政の対応を考えていただきたいと思います。そもそも感染するのは悪ではないこと。感染症には被害者も加害者もなく一番おそれるべきはパンデミックではなくいたずらなパニックであることを肝に銘ずるべきではないでしょうか。

(古賀 真子)

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